मेडिकल रिपोर्ट मरीज के मेडिकल रिकॉर्ड का मूल है, चाहे कागज हो या इलेक्ट्रॉनिक। एक चिकित्सा परामर्श रिपोर्ट लिखी जाएगी, या होने की संभावना तय की जाएगी, जब एक चिकित्सक दूसरे से मरीज की विशिष्ट चिकित्सा समस्या पर परामर्श करने के लिए कहता है। मिसाल के तौर पर, अगर कोई डायबिटीज के मरीज को सांस की तकलीफ शुरू हो जाती है, तो एक इंटर्नजिस्ट किसी पल्मोनोलॉजिस्ट से सलाह ले सकता है। सामान्य तौर पर, चिकित्सा परामर्श में निहित जानकारी को कुछ शीर्षकों के तहत अलग किया जाता है। कभी-कभी परामर्श रिपोर्ट एक पत्र के रूप में, शीर्षकों के साथ या बिना हो सकती है।
$config[code] not foundएक पत्र में रिपोर्ट या पता तत्वों के हेडर में भरें। ये परामर्श चिकित्सक, संदर्भित चिकित्सक, परामर्श की तारीख और रोगी की पहचान की जानकारी की पहचान करेंगे।
"रोगी पहचान" और "संदर्भ के लिए कारण" शीर्षक के साथ पत्र की रिपोर्ट या निकाय शुरू करें या यह जानकारी देने वाले परिचयात्मक पैराग्राफ के साथ। उदाहरण के लिए, "रोगी एक 32 वर्षीय डायबिटिक महिला है जिसे सांस लेने में तकलीफ होती है।"
रोगी का इतिहास बताएं। कई शीर्षकों का उपयोग करें, जैसे "वर्तमान बीमारी का इतिहास," "पिछला चिकित्सा इतिहास," "पिछला सर्जिकल इतिहास," "दवाएं," "एलर्जी," "परिवार का इतिहास," "सामाजिक इतिहास" और "प्रणालियों की समीक्षा"। "सिस्टम की समीक्षा," शरीर के सिस्टम की आगे की सबहेडिंग सूची (जैसे, सिर, आंखें; कान, नाक और गला; श्वसन; हृदय; जठरांत्र; अंत: स्रावी) और किसी भी लक्षण जो रोगी प्रत्येक प्रणाली का अनुभव कर रहे हैं।
"शारीरिक परीक्षा" शीर्षक के तहत रोगी की परीक्षा का वर्णन करें। इस खंड में उप-पाठ शामिल हो सकते हैं, "सामान्य रूप," "सिर, आंखें, कान, नाक और गले," "गर्दन," "फेफड़े," "दिल," उदर, "" अतिवाद, "" त्वचा, "" न्यूरोलॉजिक "और किसी भी अन्य जो कि प्रासंगिक हो सकते हैं। सलाहकार की विशेषता से संबंधित सबहेडिंग दूसरों की तुलना में अधिक विस्तृत होगी। एक चिकित्सक यह भी जानकारी छोड़ सकता है कि परामर्श के लिए प्रासंगिक नहीं है। उदाहरण के लिए, एक संभव पैर फ्रैक्चर के लिए परामर्श देने वाले एक ऑर्थोपेडिस्ट रोगी के मूल्यांकन में एक कान परीक्षा शामिल नहीं कर सकता है।
"प्रयोगशाला अध्ययन" और "नैदानिक अध्ययन" शीर्षक के साथ समीक्षा के लिए उपलब्ध प्रासंगिक परीक्षणों के किसी भी परिणाम का वर्णन करें, इसमें विशिष्ट परीक्षण मूल्यों को सूचीबद्ध करना शामिल हो सकता है और क्या वे मूल्य सामान्य सीमा के भीतर हैं। इसमें पहले से की गई किसी भी इमेजिंग के परिणाम भी शामिल हो सकते हैं, जैसे कि एक्स रे या चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग।
इतिहास, शारीरिक परीक्षा और प्रयोगशाला अध्ययन के आधार पर रोगी की स्थिति के बारे में पेशेवर राय व्यक्त करने के लिए शीर्षक "आकलन" या "छाप" का उपयोग करें। सलाहकार की पेशेवर राय उसकी विशेषता के सापेक्ष होगी, अन्य शर्तों के लिए जो रोगी के पास हो सकती है। एक सलाहकार एक संभावित निदान या कई संभावित निदान सूचीबद्ध कर सकता है। उदाहरण के लिए, एक परामर्श देने वाले एलर्जीवादी को यह विचार करने की आवश्यकता हो सकती है कि किसी मरीज की त्वचा पर चकत्ते एक खाद्य एलर्जी के कारण नहीं है, बल्कि एक अंतर्निहित त्वचा की स्थिति के कारण है।
शीर्षक "प्लान" या "अनुशंसाओं" के साथ रोगी की स्थिति को संबोधित करने के लिए आवश्यक कदमों के बारे में बताएं। चरण 6 में उदाहरण में, एलर्जी करने वाले चिकित्सक के आदेश, खाद्य संवेदनशीलता परीक्षण का आदेश दे सकते हैं या आगे रेफरल का सुझाव दे सकते हैं। त्वचा विशेषज्ञ। इस खंड से संकेत मिलना चाहिए कि क्या परामर्श चिकित्सक के साथ किसी भी अनुवर्ती नियुक्तियों की आवश्यकता है।
रोगी के देखभाल में परामर्श चिकित्सक को शामिल करने के लिए संदर्भ चिकित्सक को धन्यवाद देने वाले वाक्य या पैराग्राफ के साथ परामर्श रिपोर्ट या पत्र को शामिल करें। जरूरत पड़ने पर संपर्क जानकारी भी अनुभाग में दी जानी चाहिए। यदि रिपोर्ट एक इन-पेशेंट परामर्श है, तो सलाहकार को यह इंगित करना चाहिए कि वह संदर्भित चिकित्सक के साथ रोगी का पालन करना जारी रखेगा या नहीं।
टिप
चिकित्सा सुविधाओं में अक्सर प्रत्येक के पास अपनी चिकित्सा रिपोर्ट के लिए विशिष्ट प्रारूप और आवश्यकताएं होती हैं। अपने विचारों को व्यवस्थित रखने और अपनी रिपोर्ट को ट्रैक पर रखने में मदद करने के लिए निर्धारित करते समय अपने सामने एक टेम्पलेट रखें।
