नर्सों के लिए उचित चार्टिंग तकनीक

प्रत्येक रोगी को मिलने वाली देखभाल और उपचार का दस्तावेजीकरण एक नर्स के लिए एक प्राथमिक कर्तव्य है। यद्यपि कुछ लोग यह तर्क दे सकते हैं कि प्रलेखन रोगी के लिए प्रत्यक्ष देखभाल के रूप में महत्वपूर्ण नहीं है, लेकिन उचित प्रलेखन वास्तव में बाकी मेडिकल टीम को प्रभावी उपचार प्रदान करने में मदद करता है। इस जानकारी का उपयोग किसी रोगी के उपचार के पाठ्यक्रम की योजना बनाने और उसे समायोजित करने और सेवाओं के बिल का सटीक रूप से उपयोग करने के लिए किया जाता है। इसके अलावा, प्रलेखन नर्स को कदाचार सूट से बचाता है। चिकित्सीय सुविधा और नर्सों को कानूनी कार्रवाई से बचाने और रोगियों के लिए सर्वोत्तम देखभाल प्रदान करने के लिए उचित चार्टिंग महत्वपूर्ण है।

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प्रासंगिक जानकारी

नर्सों को बुनियादी स्वास्थ्य जानकारी, जैसे कि रोगी के महत्वपूर्ण संकेत, शिकायतें, चिकित्सा परीक्षण के आदेश और उनके परिणाम का दस्तावेज होता है। इसके अलावा, नर्सें उन लक्षणों या व्यवहारों को रिकॉर्ड कर सकती हैं जो वे व्यक्तिगत रूप से गवाह करते हैं। रोगी की भावनाओं या दृष्टिकोण पर व्यक्तिपरक राय के बजाय रोगी के स्वास्थ्य के लिए प्रासंगिक उद्देश्य अवलोकन होना चाहिए। जब वे उपचार और दवा का प्रबंधन करते हैं तो नर्स भी रिकॉर्ड करती हैं; चिकित्सकों के आदेश; और रोगी की स्थिति में कोई भी परिवर्तन। जबकि एक मरीज की चिकित्सा निदान एक पूर्ण चार्ट का एक महत्वपूर्ण हिस्सा है, नर्सें निदान नहीं करती हैं; यह चिकित्सक की जिम्मेदारी है।

स्पष्ट और सटीक प्रविष्टियाँ

नर्सों को सुपाठ्य लिखावट का उपयोग करके प्रविष्टियों को पूरा करना चाहिए। चार्ट में केवल तथ्यात्मक जानकारी शामिल होनी चाहिए, न कि नर्स की राय। यदि चिकित्सा सुविधा की नीतियों द्वारा अनुमोदित किया गया है और लगातार उपयोग किया जाना चाहिए, तो संक्षिप्तिकरण का उपयोग किया जाना चाहिए। उपचार के बाद नर्सों को जल्द से जल्द दस्तावेज देखभाल करनी चाहिए, और चार्ट में उस समय को शामिल करना चाहिए जिसे देखभाल दी गई थी।

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त्रुटियों को ठीक करना

किसी मरीज का मेडिकल रिकॉर्ड बदलना अवैध है। यदि कोई प्रविष्टि दर्ज करते समय कोई गलती करता है, तो गलती को ठीक करने का उचित तरीका त्रुटि के माध्यम से एक रेखा खींचना है और परिवर्तन पर हस्ताक्षर करना या आरंभ करना है। गलतियों को मिटाने के लिए सुधार द्रव का उपयोग न करें। इसके अतिरिक्त, नर्सों को मेडिकल रिकॉर्ड को नष्ट नहीं करना चाहिए या बैक-डेट प्रविष्टियां नहीं बनानी चाहिए।

कानूनी विचार

उचित चार्टिंग न केवल गुणवत्ता की देखभाल की सुविधा प्रदान करता है, बल्कि रोगी चार्ट भी नर्सों के खिलाफ चिकित्सा कदाचार सूट में सबूत का एक प्राथमिक टुकड़ा है। प्रत्येक राज्य में सीमाओं का एक क़ानून, या एक सीमित समय अवधि होती है जिसके दौरान रोगी मुकदमा दायर कर सकता है। उदाहरण के लिए पेंसिल्वेनिया में, सीमाओं की क़ानून दो साल है। चार्ट की समीक्षा करने से नर्सों को मामले और उन कार्यों को याद करने की अनुमति मिलती है, और वकीलों को रोगियों को प्रदान किए गए उपचार की समीक्षा करने की भी अनुमति देता है। यदि एक नर्स एक चार्ट को सही ढंग से पूरा करने में विफल रहती है, तो वह अपने कर्तव्यों में लापरवाही कर सकती है।

इलेक्ट्रॉनिक मेडिकल रिकॉर्ड

कुछ चिकित्सा सुविधाएं इलेक्ट्रॉनिक मेडिकल रिकॉर्ड का उपयोग करती हैं, जिन्हें पेपर रिकॉर्ड के समान उचित चार्टिंग चरणों की आवश्यकता होती है। नर्सों को यह सुनिश्चित करना होगा कि रिकॉर्ड सही हों और उनमें आवश्यक जानकारी हो। इसके अलावा, नर्सों को अपने एक्सेस पासवर्ड की सुरक्षा करनी चाहिए ताकि रिकॉर्ड में छेड़छाड़ न हो। अपने नोट्स और प्रलेखन दर्ज करने के बाद, नर्सों को अपने काम को बचाना होगा और रोगी की गोपनीयता की रक्षा के लिए स्क्रीन को बंद करना होगा।